57 – ΠΡΟΤΥΠΟ 13 :Τεκμηρίωση – Τήρηση αρχείου του ασθενούς
ΠΡΟΤΥΠΟ 13 :Τεκμηρίωση – Τήρηση αρχείου του ασθενούς
Για τη διευκόλυνση της διαχείρισης του ασθενούς και την κάλυψη όλων των νομικών απαιτήσεων, κάθε ασθενής που υποβάλλεται σε φυσιοθεραπεία πρέπει να διαθέτει αρχείο που να περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικές με κάθε περιστατικό περίθαλψής του. Η τήρηση αρχείων αποτελεί ουσιαστικό μέρος των καθηκόντων του φυσιοθεραπευτή, τόσο ως προς τη φροντίδα του ασθενούς όσο και ως προς τη διασφάλιση της επαγγελματικής πρακτικής στη φυσιοθεραπεία. Τα μητρώα ασθενών τηρούνται σύμφωνα με τις ισχύουσες πολιτικές και τη νομοθεσία.
Κάθε Φυσιοθεραπευτής:
• Τηρεί φάκελο για κάθε ασθενή του.
• Διατηρεί πάντοτε ενημερωμένο το αρχείο των ασθενών.
• Τα μητρώα των ασθενών τηρούνται με ασφάλεια.
• Ο φάκελος του ασθενή συμμορφώνεται με τις ακόλουθες προϋποθέσεις:
o Είναι συνοπτικός.
o Είναι ευανάγνωστος.
o Ακολουθεί λογική και χρονική σειρά.
o Υπογράφεται μετά από κάθε καταχώριση ή παρουσία.
o Οποιαδήποτε λάθη διαγράφονται με μία απλή γραμμή και μονογράφονται.
o Κάθε πλευρά κάθε σελίδας του αρχείου αριθμείται.
Όπου εφαρμόζεται, διατηρείται ηλεκτρονικός φάκελος ασθενούς, ο οποίος αποτελεί ψηφιακή μορφή του παραδοσιακού φακέλου. Ο ηλεκτρονικός φάκελος περιλαμβάνει όλες τις πληροφορίες σχετικά με την υγειονομική κατάσταση του ασθενούς, τις παρεμβάσεις που έχουν πραγματοποιηθεί, καθώς και άλλες σχετικές πληροφορίες.
Τέλος
Στο Πρότυπο 13: Τεκμηρίωση
Απαιτήσεις όπως:
• υπογραφή μετά από κάθε καταχώριση,
• διαγραφή λαθών με απλή γραμμή και μονογραφή,
• αρίθμηση κάθε πλευράς κάθε σελίδας,
αφορούν έντυπη τεκμηρίωση και δεν μπορούν να εφαρμοστούν σε ηλεκτρονικά συστήματα καταγραφής, τα οποία λειτουργούν με μηχανισμούς ψηφιακής ταυτοποίησης χρήστη, χρονική σήμανση και αυτοματοποιημένη αρίθμηση εγγράφων.
Το Συμβούλιο Εγγραφής Φυσιοθεραπευτών Προτείνει όπως οι σχετικές διατάξεις αντικατασταθούν με γενική πρόβλεψη ότι:
«Ο φάκελος του ασθενούς τηρείται σε έντυπη ή ηλεκτρονική μορφή, κατά τρόπο που διασφαλίζει την πληρότητα, την ακρίβεια, την ιχνηλασιμότητα των καταχωρίσεων και τη συμμόρφωση με την ισχύουσα νομοθεσία περί προστασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα.»
Η προσέγγιση αυτή διασφαλίζει τη νομική επάρκεια της ρύθμισης, χωρίς να δημιουργεί αναχρονιστικές και πρακτικά ανεφάρμοστες υποχρεώσεις
Πρότυπο 13: Τεκμηρίωση
Απαιτήσεις όπως:
• υπογραφή μετά από κάθε καταχώριση,
• διαγραφή λαθών με απλή γραμμή και μονογραφή,
• αρίθμηση κάθε πλευράς κάθε σελίδας,
αφορούν έντυπη τεκμηρίωση και δεν μπορούν να εφαρμοστούν σε ηλεκτρονικά συστήματα καταγραφής, τα οποία λειτουργούν με μηχανισμούς ψηφιακής ταυτοποίησης χρήστη, χρονική σήμανση και αυτοματοποιημένη αρίθμηση εγγράφων.
Προτείνεται όπως οι σχετικές διατάξεις αντικατασταθούν με γενική πρόβλεψη ότι:
«Ο φάκελος του ασθενούς τηρείται σε έντυπη ή ηλεκτρονική μορφή, κατά τρόπο που διασφαλίζει την πληρότητα, την ακρίβεια, την ιχνηλασιμότητα των καταχωρίσεων και τη συμμόρφωση με την ισχύουσα νομοθεσία περί προστασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα.»
Η προσέγγιση αυτή διασφαλίζει τη νομική επάρκεια της ρύθμισης, χωρίς να δημιουργεί αναχρονιστικές και πρακτικά ανεφάρμοστες υποχρεώσεις.
Το ΠΡΟΤΥΠΟ 13 είναι κρίσιμο και ορθά αναδεικνύει την τεκμηρίωση ως βασικό στοιχείο κλινικής ασφάλειας και νομικής συμμόρφωσης. Για μεγαλύτερη σαφήνεια και πρακτική εφαρμογή προτείνονται οι ακόλουθες βελτιώσεις:
• Να ενισχυθεί η αναφορά στην προστασία προσωπικών δεδομένων (εμπιστευτικότητα, πρόσβαση μόνο σε εξουσιοδοτημένα πρόσωπα, χρόνοι φύλαξης/αρχειοθέτησης) και να διευκρινιστεί ότι η τήρηση γίνεται σύμφωνα με τις ισχύουσες πολιτικές και τη σχετική νομοθεσία.
• Να αποσαφηνιστεί ελάχιστο περιεχόμενο τεκμηρίωσης (τουλάχιστον: αξιολόγηση/στόχοι, σχέδιο παρέμβασης, εφαρμογή, εξέλιξη/επανεκτίμηση, συμβάντα/ανεπιθύμητα, ενημερωμένη συγκατάθεση όπου απαιτείται), ώστε το Πρότυπο να είναι ελέγξιμο και ομοιόμορφο.
• Οι απαιτήσεις για χειρόγραφα αρχεία (αρίθμηση κάθε πλευράς κάθε σελίδας, υπογραφή μετά από κάθε καταχώριση κ.λπ.) να προσαρμοστούν ώστε να μην έρχονται σε σύγκρουση με την ηλεκτρονική τεκμηρίωση: να προβλεφθεί ισοδύναμη ασφάλεια/ιχνηλασιμότητα στον ηλεκτρονικό φάκελο (χρονική σήμανση, ταυτοποίηση χρήστη, audit trail, έλεγχος τροποποιήσεων).
• Να διευκρινιστεί η έννοια «συνοπτικός» ώστε να μην οδηγεί σε ανεπαρκή τεκμηρίωση· η καταγραφή πρέπει να είναι επαρκής, σαφής και κλινικά τεκμηριωμένη, χωρίς περιττές πληροφορίες.
• Να προστεθεί ρητή πρόνοια ότι τυχόν διορθώσεις/τροποποιήσεις γίνονται με τρόπο που διασφαλίζει τη διαφάνεια και την ιχνηλασιμότητα (και στο ηλεκτρονικό αρχείο), χωρίς αλλοίωση του ιστορικού.
ΚΛΑΔΟΣ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΩΝ ΠΑΣΥΔΥ