18 – (Τροποποιητικός) (Αρ.2) – Τροποποίηση του βασικού Νόμου με την προσθήκη του νέου άρθρου 39Α -Εκ των υστέρων έλεγχος απαιτήσεων
Τροποποίηση του βασικού Νόμου με την προσθήκη του νέου άρθρου 39Α – Εκ των υστέρων έλεγχος απαιτήσεων
17. Ο βασικός Νόμος τροποποιείται με την προσθήκη αμέσως μετά του άρθρου 39 του ακόλουθου νέου άρθρου:
«(39Α). (1) Ο Γενικός Διευθυντής δύναται να διενεργεί εκ των υστέρων ελέγχους, επί των απαιτήσεων που υποβλήθηκαν από παροχείς και οι οποίες έχουν καταβληθεί από τον Οργανισμό, εντός τριών ετών από την ημερομηνία καταβολής τους.
(2) Τηρουμένων των διατάξεων του εδαφίου (1), ο Γενικός Διευθυντής δύναται κατά την καταβολή οποιασδήποτε αμοιβής, να βεβαιώνει, εκ των υστέρων, ως οφειλή και να αφαιρεί ποσά τα οποία διαπιστώθηκε ότι καταβλήθηκαν κατά παράβαση των πιο κάτω:
(α) του Νόμου και των δυνάμει αυτού εκδιδόμενων Κανονισμών, εσωτερικών κανονισμών, Αποφάσεων, Εγκυκλίων και Ανακοινώσεων του Οργανισμού,
(β) των κατευθυντήριων οδηγιών ή/και πρωτόκολλων ή/και περιορισμών ή/και κριτηρίων ή/και όρων και προϋποθέσεων ή/και προτύπων ασφαλείας δικαιούχου ή/και προτύπων ποιότητας που υιοθετούνται από το Σύστημα.
(γ) των όρων και προϋποθέσεων της σύμβασης.
(3) Σε περίπτωση κατά την οποία διαπιστωθεί ότι η παράβαση που προβλέπεται στο εδάφιο (2) του παρόντος άρθρου προέκυψε ως αποτέλεσμα δόλου, τότε ο Γενικός Διευθυντής δύναται να προβαίνει σε εκ των υστέρων ελέγχους των απαιτήσεων, οι οποίες έχουν ήδη καταβληθεί, ως εάν η αναφορά σε τρία έτη στο εδάφιο (1) να ήταν αναφορά σε δώδεκα έτη.
(4) (ι) Εναντίον της απόφασης του Γενικού Διευθυντή για βεβαίωση, εκ των υστέρων οφειλής για ποσά τα οποία διαπιστώθηκε ότι καταβλήθηκαν κατά παράβαση των διαλαμβανομένων στο εδάφιο (2) του παρόντος άρθρου δύναται να υποβληθεί από το παραβάτη γραπτή ένσταση στο Συμβούλιο εντός τριάντα (30) ημερών από την κοινοποίηση σε αυτόν της απόφασης, στην οποία εκτίθενται οι λόγοι στους οποίους στηρίζεται η ένσταση.
(ιι) Το Συμβούλιο εξετάζει χωρίς υπαίτια βραδύτητα την ενώπιον του ένσταση, αποφασίζει γι’ αυτή και γνωστοποιεί χωρίς καθυστέρηση την απόφασή του στον αιτητή:
Νοείται ότι το Συμβούλιο, προτού εκδώσει την απόφασή του, δύναται, κατά την κρίση του, να ακούσει ή να δώσει την ευκαιρία στον αιτητή να εκθέσει τους λόγους στους οποίους στηρίζει την ένστασή του.
Τέλος
Η Επιστημονική Ρευματολογική Εταιρεία Κύπρου αναγνωρίζει την ανάγκη αποτελεσματικών μηχανισμών ελέγχου και προστασίας των πόρων του ΓεΣΥ. Το νέο άρθρο 39Α, όμως, επιτρέπει την αναδρομική βεβαίωση οφειλής και την αφαίρεση ποσών από μελλοντικές αμοιβές βάσει ενός ιδιαίτερα ευρέος φάσματος κανόνων, κατευθυντήριων οδηγιών, πρωτοκόλλων, κριτηρίων, εγκυκλίων και ανακοινώσεων.
Για την αποφυγή άδικων ή επιστημονικά ατεκμηρίωτων καταλογισμών, θεωρούμε αναγκαίες τις ακόλουθες τροποποιήσεις:
Διάκριση κλινικής απόκλισης, λάθους, αμέλειας και δόλου
Η απόκλιση από κατευθυντήρια οδηγία ή πρωτόκολλο δεν πρέπει να θεωρείται αυτομάτως παράβαση ούτε να συνεπάγεται επιστροφή της καταβληθείσας αμοιβής.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες καθοδηγούν, αλλά δεν υποκαθιστούν, την εξατομικευμένη κλινική κρίση. Ενδέχεται να απαιτείται απόκλιση λόγω συννοσηροτήτων, αντενδείξεων, προηγούμενης θεραπευτικής αποτυχίας, ιδιαίτερων χαρακτηριστικών της νόσου ή τεκμηριωμένης προτίμησης του ασθενούς.
Πρέπει να διακρίνονται ρητά:
– η αιτιολογημένη κλινική απόκλιση προς όφελος συγκεκριμένου ασθενούς,
– το καλόπιστο διοικητικό ή κωδικοποιητικό λάθος,
– η αμέλεια ή η επαναλαμβανόμενη μη συμμόρφωση,
– η εσκεμμένη ψευδής δήλωση ή ο δόλος.
Η αιτιολογημένη κλινική απόκλιση, όταν καταγράφεται επαρκώς στον ιατρικό φάκελο και στηρίζεται στην κατάσταση του συγκεκριμένου ασθενούς, δεν πρέπει να οδηγεί σε κύρωση ή ανάκτηση αμοιβής.
Αξιολόγηση από ιατρό της κατάλληλης ειδικότητας
Πριν από κάθε καταλογισμό που βασίζεται σε κλινικό ζήτημα πρέπει να πραγματοποιείται αξιολόγηση από ανεξάρτητο ιατρό της ίδιας ή άμεσα συναφούς ειδικότητας.
Η συμμόρφωση με ένα κλινικό πρωτόκολλο δεν μπορεί να αξιολογείται αποκλειστικά ως διοικητικό ή λογιστικό ζήτημα. Απαιτείται γνώση του συγκεκριμένου νοσήματος, των θεραπευτικών επιλογών και των περιστάσεων του ασθενούς.
Ο πάροχος πρέπει να ενημερώνεται για την ταυτότητα και την ειδικότητα του αξιολογητή, με την επιφύλαξη των κανόνων προστασίας προσωπικών δεδομένων, και να λαμβάνει πλήρη και ειδική αιτιολογία της απόφασης.
Απαγόρευση αναδρομικής εφαρμογής κανόνων
Η ανάκτηση ποσών πρέπει να μπορεί να βασίζεται μόνο σε κανόνες, κριτήρια, εγκυκλίους και πρωτόκολλα που:
– βρίσκονταν σε ισχύ κατά τον χρόνο παροχής της υπηρεσίας,
– είχαν δημοσιευθεί και κοινοποιηθεί εγκαίρως στους παρόχους,
– ήταν επαρκώς σαφή και προβλέψιμα.
Μεταγενέστερες ερμηνείες ή αλλαγές δεν πρέπει να εφαρμόζονται αναδρομικά σε ήδη παρασχεθείσες υπηρεσίες.
Ένσταση με ανασταλτικό αποτέλεσμα
Το δικαίωμα υποβολής ένστασης εντός 30 ημερών δεν παρέχει ουσιαστική προστασία εάν ο ΟΑΥ μπορεί, πριν από την εξέτασή της, να παρακρατεί το αμφισβητούμενο ποσό από τις τρέχουσες αμοιβές του παρόχου.
Η εμπρόθεσμη ένσταση πρέπει να έχει ανασταλτικό αποτέλεσμα ως προς την είσπραξη ή τον συμψηφισμό του αμφισβητούμενου ποσού μέχρι την έκδοση τελικής και αιτιολογημένης απόφασης. Εξαίρεση μπορεί να προβλέπεται μόνο σε ειδικά αιτιολογημένες περιπτώσεις τεκμηριωμένου δόλου ή άμεσου και σοβαρού κινδύνου για το δημόσιο συμφέρον.
Πρέπει επίσης να κατοχυρωθούν:
– υποχρεωτική ακρόαση του παρόχου και όχι απλώς δυνητική δυνατότητα ακρόασης,
– πρόσβαση σε όλα τα στοιχεία, τα δεδομένα και τις επιστημονικές κρίσεις στα οποία στηρίχθηκε ο καταλογισμός,
– συγκεκριμένη προθεσμία έκδοσης απόφασης επί της ένστασης,
– λειτουργικός διαχωρισμός μεταξύ εκείνων που διενήργησαν τον έλεγχο και εκείνων που εξετάζουν την ένσταση,
– δυνατότητα ανεξάρτητης επιστημονικής αξιολόγησης όταν η διαφορά αφορά κλινική απόφαση.
Οι πιο πάνω εγγυήσεις δεν εμποδίζουν τον αποτελεσματικό έλεγχο. Αντιθέτως, ενισχύουν την αξιοπιστία του, προστατεύουν τους καλόπιστους παρόχους και επιτρέπουν την αυστηρότερη αντιμετώπιση των πραγματικών περιπτώσεων δόλου.
Διοικητικό Συμβούλιο
Επιστημονικής Ρευματολογικής Εταιρείας Κύπρου
Συμφωνούμε εκ μέρους του υπό εγγραφή πελάτη μας Παγκύπριου Συνδέσμου Εταιρειών Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων ΠΑΣΕΙΠ με τα σχόλια της Ουρολογικής Εταιρείας.
Θεωρούμε ότι είναι πολύ μεγάλη χρονικά η προθεσμία που δίδεται αναφορικά με τους ελέγχους (3 έτη) κάτι το οποίο θα επηρεάζει την προβλεψιμότητα στη βάση της οποίας απαιτείται να λειτουργούν οι επιχειρήσεις. Δημιουργεί αβεβαιότητα.
Το εδάφιο (2) επιτρέπει την αφαίρεση ποσών για παραβάσεις όχι μόνο του Νόμου και των Κανονισμών, αλλά και:
• Εσωτερικών κανονισμών,
• Αποφάσεων,
• Εγκυκλίων και
• Ανακοινώσεων του ΟΑΥ.
Αυτό δημιουργεί έλλειψη προβλεψιμότητας, ειδικά όπου υπάρχει νόμιμος μηχανισμός για την κάλυψη υπερβάσεων του προϋπολογισμού.
Ειδικότερα, παραθέτουμε το πιο κάτω παράδειγμα όσον αφορά τις εταιρείες ιατροτεχνολογικών προϊόντων: μία εταιρεία προμηθεύει ένα προϊόν στο οποίο παραδίδεται μετά από παραγγελία του ιατρού/νοσηλευτηρίου. Εκ των υστέρων διαπιστώνεται ότι ο δικαιούχος δεν πληρούσε τα κριτήρια ή δεν προχώρησε με την επέμβαση. Ποιος θα επωμιστεί τη ζημιά; Δεν μπορεί να καλείται η εταιρεία που παρέχει τα ΙΠ να την επωμιστεί, αφού δεν είχε δυνατότητα ελέγχου της συνταγής/παραγγελίας. Θα πρέπει να καθοριστεί το επίπεδο της ευθύνης.
Επίσης επαναλαμβάνουμε τα όσα αναφέρουμε αναφορικά με την προτεινόμενη τροποποίηση στο άρθρο 39 του βασικού Νόμου, ήτοι ότι ο έλεγχος συγκεντρώνεται στα χέρια ενός ατόμου, ήτοι το Γενικού Διευθυντή, χωρίς οποιοδήποτε εποπτικό μηχανισμό ή μηχανισμό επίλυσης διαφορών, πράγμα το οποίο δεν είναι θεμιτό από άποψη χρηστής διοίκησης και αμεροληψίας (π.χ. η διερεύνηση και η επιβολή ποινής γίνεται από το ίδιο άτομο).
Τα αποτελέσματα των ελέγχων που γίνονται σε κάθε κατηγορία πρέπει να δημοσιεύονται για να μπορεί να έχει ο κάθε εμπλεκόμενος να επαληθεύει τα στοιχεία του προϋπολογισμού. Σε κάθε περίπτωση, οι πληροφορίες αυτές ενδεχομένως να είναι και προσβάσιμες κάτω από τον περί του Δικαιώματος Πρόσβασης σε Πληροφορίες του Δημόσιου Τομέα Νόμος του 2017 (184(I)/2017).